#155 – Vida com Saúde – ep. 3 : Câncer de mama: da ciência à prática clínica

Oxigênio Podcast

Falamos muito da importância da ciência, mas qual é o impacto dela na vida das pessoas? Neste episódio, vamos entender como as descobertas científicas relacionadas ao câncer de mama se aplicam no dia a dia da prática clínica e permitem uma melhor qualidade de vida às pessoas diagnosticadas. A jornalista Ludimila Honorato conversou com a oncologista Debora Gagliato e com a produtora de conteúdo Jussara Del Moral, que falam sobre suas experiências como médica e paciente.

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Jussara Del Moral – Meu nome é Jussara Del Moral, eu tenho 58 anos, sou criadora de conteúdo, uma apaixonada pela vida, que se cura todos os dias.

Ludimila – O termo “cura” nessa fala da Jussara pode ter um significado diferente daquele que conhecemos. É que faz 15 anos que ela trata um tipo de câncer de mama que, na maioria dos casos, não tem cura.

Jussara – Eu não falei no começo da minha apresentação, mas sou paciente com câncer de mama metastático e eu não falo porque, às vezes, eu esqueço. Porque eu vivo uma vida tão absolutamente normal, mesmo com essa condição de ser paciente, porque o meu normal é um pouco diferente do normal de todo mundo, mas, enfim, para mim é normal.

Ludimila Honorato – Meu nome é Ludimila Honorato e esse é o Vida com Saúde, um podcast de encontro entre pessoas e saúde pelas lentes da ciência. Essa série tem parceria com o podcast Oxigênio. Neste episódio, a gente vai entender como descobertas científicas relacionadas ao câncer de mama se aplicam na prática e permitem uma melhor qualidade de vida às pessoas diagnosticadas.

Ludimila – Um câncer é considerado metastático quando as células afetadas pelo tumor em uma região se espalham para outras áreas do corpo. Elas se espalham pela corrente sanguínea ou pelo sistema linfático. No caso da Jussara, ela foi diagnosticada com câncer de mama pela primeira vez em janeiro de 2007. O tratamento envolveu cirurgia, quimioterapia, radioterapia e ela ficou bem. Dois anos depois, ela recebeu o diagnóstico de câncer metastático nos pulmões, o que quer dizer que as células do câncer original tinham ido para outra região, para os pulmões da Jussara.

Jussara – Eu sempre fui muito bem informada. Desde o dia que eu descobri que eu tinha câncer, eu comecei a me informar sobre o assunto, eu sabia o que era metástase.

Ludimila – Sim, estar informada ajudou a Jussara a entender aquele novo diagnóstico, de que o câncer tinha se espalhado. Por estar envolvida pessoalmente com o câncer de mama, ainda mais do tipo metastático, ela percebe mudanças no tratamento ao longo do tempo.

Jussara – Sem ser técnica, só paciente, eu consigo ver um avanço muito grande da ciência em relação ao câncer de mama. Eu vou dizer da minha percepção, de como as pacientes estão vivendo muito mais com câncer de mama metastático, por exemplo, que é o que eu tenho.

Ludimila – Não é só percepção da Jussara, não. A ciência tem mostrado isso, que há grandes avanços nos tratamentos de câncer no Brasil, e que representam aumento do tempo de vida das pacientes.
Um estudo brasileiro feito com mais de 5 mil mulheres com câncer de mama em diferentes estágios, que foram atendidas no A.C. Camargo Cancer Center, calculou a porcentagem de pacientes que vivem ao menos cinco anos após o diagnóstico e tendo passado por tratamento. É a chamada sobrevida. No caso daquelas que tinham câncer de mama metastático à distância, em que o segundo tumor aparece numa região distante do original, essa sobrevida passou de 20,7% no ano 2000 para 40,8% em 2012. Ao considerar a média de todos os estágios de câncer, com e sem metástase, a taxa passou de 82,7% para 89,9% no mesmo período.
Mas para chegar a esse resultado, muitas pesquisas foram feitas, muita gente estudou muito para conseguir pistas e respostas para a questão. Foi o avanço na ciência, com descobertas relevantes, que permitiu, na prática, que a sobrevida das pessoas diagnosticadas com câncer fosse ampliada.
Como exemplo, um artigo publicado em 2017 na revista eCancer por pesquisadores do Brasil e da Bélgica traça um panorama do tratamento do câncer de mama. Os autores dizem que o câncer é uma das doenças mais antigas já descritas, sendo que, desde o antigo Egito, já havia tentativas de tratar e curar essa doença. No caso do câncer de mama, o crescente conhecimento sobre a biologia da doença e as melhorias nos tratamentos permitiram mudar a abordagem. Se antes o câncer era uma condição sem cura, hoje é possível fazer cirurgia para retirar o tumor, há tratamentos variados que se adequam melhor a cada tipo de câncer e existem medicamentos mais eficazes e com menos efeitos colaterais.
Muita coisa mudou. E mudou para melhor.

Debora Gagliato – Mudou muito. Quando eu comecei a tratar exclusivamente câncer de mama, em 2010, são já 12 anos, basicamente, os pacientes recebiam muito mais quimio do que hoje em dia.

Ludimila – A observação é de Debora Gagliato, oncologista clínica especializada em câncer de mama, que se formou em medicina na Unicamp. Ao longo de sua formação, ela pôde ver essa evolução de perto. Isso porque a médica passou pelo centro A.C. Camargo e pelo MD Anderson Cancer Center, na Universidade do Texas. Ela tem passagens pelo Hospital Sírio Libanês, pelo Instituto do Câncer da USP e atualmente trabalha na Beneficência Portuguesa de São Paulo. E Débora complementa a informação sobre os tratamentos ao longo do tempo.

Debora – Os pacientes também não tinham acesso a testes moleculares para decidir se iriam ou não poder omitir um tratamento como quimio adjuvante. Havia terapia endócrina adjuvante, mas não havia anticorpos conjugados que hoje são super importantes no manejo do câncer de mama. Não havia disponível também imunoterapia, não havia muitas drogas-alvo que nós temos hoje. Então, é um um “gap” gigantesco que a gente tinha em 2010.
Hoje, basicamente, a gente trata com mais eficácia, com melhores resultados, com drogas mais inteligentes e com muito mais com muito menos efeito colateral também. Então, os tratamentos vêm evoluindo tanto em eficácia quanto em segurança, graças realmente a essas inovações e aspectos de tratamento que não só quimio e terapia anti-hormonal.

Ludimila – A Debora falou de alguns tipos de tratamentos que podem ser difíceis de entender, então pedi para ela explicar melhor. Primeiro, vamos falar sobre os anticorpos monoclonais conjugados.

Debora – São medicamentos que a molécula entra em contato na corrente sanguínea e ela tem como se fosse uma vacina que vai se ligar em uma anteninha que o tumor pode ter expressa. Então, existem anticorpos conjugados à droga, por exemplo, que se ligam ao HER2, que é um receptor, uma anteninha mesmo, que as células do câncer expressam. Quando essa molécula se liga nessa anteninha, ela entrega só para dentro da célula, para a célula que expressa esse receptor, a quimioterapia. Então, é uma forma muito mais elegante, muito mais refinada de fornecer quimioterapia para um paciente e isso realmente proporciona muito menos efeito colateral e mais potência, porque eu entrego muito mais medicação para dentro da célula.

Ludimila – Outro tratamento que eu quis entender melhor é a imunoterapia.

Debora – A imunoterapia também é uma vacina, é como se diria assim é um anticorpo, só que ela faz com que o tumor seja desmascarado, é como se eu conseguisse fazer com que o paciente abrisse os olhos para o câncer para essa célula tão aberrante que é o câncer e conseguisse bloquear, fazer expansão dos linfócitos para combater o câncer. E o próprio sistema imune do indivíduo elaborar uma resposta imune e, com isso, um potencial grande de não só maior eficácia, mas também além de maior eficácia, né uma eficácia sustentada do tratamento.

Ludimila – De acordo com Debora, isso faria com que o organismo da pessoa ficasse o tempo todo em estado de alerta para qualquer aparecimento aumentado de células inadequadas, as células do câncer. Quando algo estranho surgisse, o sistema imune já identificaria e combateria essas células.
Agora, vamos falar sobre as drogas-alvo.

Debora – As drogas alvos são drogas que bloqueiam alvos específicos que contribuem para o desenvolvimento, para a progressão do tumor. Então, um exemplo das drogas-alvo que revolucionaram o tratamento do câncer de mama são os inibidores de ciclina 4 e 6. Então, a gente sabe que as ciclinas são proteínas importantes para a célula se dividir, a célula depende dessa como se fosse uma enzima que atua na passagem do ciclo celular. Quando eu faço um tratamento bloqueando essas ciclinas, a célula fica presa, ela não consegue ir adiante no ciclo celular, e aí ocorre realmente uma resposta muito exuberante, muito robusta e realmente o paciente tem uma resposta que é incrível, com pouquíssimo efeito colateral.

Ludimila – Debora considera esse exemplo de droga-alvo emblemático, pois, segundo ela, é uma “mudança radical nos paradigmas de tratamento”.

Ludimila – O Ministério da Saúde estima 66.280 novos casos de câncer de mama no Brasil em 2022. Embora cada pessoa receba a mesma notícia, que tem câncer de mama, a doença pode se manifestar de formas diferentes em cada uma. Por isso, os médicos costumam dizer que o câncer de mama é um único diagnóstico para várias doenças. Sendo assim, o tratamento também precisa ser diferente para cada pessoa. Por isso, é tão importante o avanço da ciência para desenvolver tratamentos personalizados, específicos para cada subtipo de câncer de mama e perfil de paciente. E isso também pode definir como será o futuro do tratamento na prática.

Debora – É tão complexo todo o universo de cada subtipo de câncer de mama que a gente costuma dizer que, daqui a pouco, a gente vai ter os especialistas não só em câncer de mama, mas os especialistas em câncer de mama HER2, em câncer de mama hormonal, em câncer de mama triplo negativo, só para você ter uma ideia de quanto realmente é bastante complexo.

Ludimila – Esse nível de detalhes dos tratamentos permitiu um avanço também para pessoas diagnosticadas com câncer de mama metastático, como o da Jussara, que conhecemos no começo deste episódio. Como esses casos de câncer, na maioria das vezes, são incuráveis e passam a ser considerados uma doença crônica, que se prolonga por muito tempo, o tratamento também é contínuo e diferente da abordagem feita no câncer primário.

Debora – Você vai, em geral, começar por tratamentos sistêmicos e com menor agressividade, porque você tem que usar com sabedoria os seus tratamentos. Não precisa combinar tudo porque, infelizmente, o paciente já tem doença que ganhou a corrente sanguínea, então, realmente assim é outro olhar, outra estratégia. Por isso a importância de quando você tem um diagnóstico, às vezes de uma doença mais localmente avançada, é fundamental que o médico exclua a presença de metástase para ele poder tratar adequadamente, porque são muito, muito distintas as estratégias.

Ludimila – No câncer de mama metastático, aqueles variados tratamentos de que falamos antes também são usados, como quimioterapia, imunoterapia, anticorpos conjugados. Mas, novamente, o que vai definir o tipo de tratamento, se vai ser mais ou menos intenso, é o tipo de metástase, o local afetado e o perfil do paciente.

Ludimila – Em meados de outubro deste ano, a imprensa divulgou a fala de cientistas sobre uma possível vacina contra o câncer. Os pesquisadores são responsáveis pela vacina contra a covid-19 feita em parceria com a Pfizer e usaram a mesma tecnologia dessa vacina para a criação de um imunizante contra alguns tipos de câncer. A princípio, o foco seriam os cânceres de intestino e de pele.
Com isso em mente, eu perguntei para a Debora em que medida uma vacina também seria viável para o câncer de mama e, principalmente, quais cuidados tomar na hora de falar sobre esse tipo de tratamento.
Ela explicou que, antes da pandemia, algumas pesquisas científicas já falavam sobre o desenvolvimento de vacinas que tentam evitar o reaparecimento do câncer, que os médicos chamam de recidiva. Mas essa possível vacina também só serviria para um perfil específico de câncer.

Debora – Ainda é muito incipiente, muito inicial os estudos em desenvolvimento de vacinas. Tem muitas estratégias sendo testadas em câncer de mama. Mas ainda nada pronto para a prática diária, para o uso no dia a dia. No dia a dia, as vacinas realmente ainda são ainda estão em avaliação.

Ludimila – Os avanços no tratamento do câncer de mama também estão relacionados à qualidade de vida das pessoas diagnosticadas. A Jussara, por exemplo, que passou pelos tratamentos mais conhecidos no momento do primeiro câncer, sente a diferença agora que trata o tipo metastático.

Jussara – Comparando com o tratamento do câncer primário, por exemplo, eu vou muito menos na clínica onde eu me trato. No tratamento primário, gente, é uma loucura. E a gente vai muito mais ao hospital, ou à clínica, ou no centro de saúde que a gente se trata. Então, os efeitos colaterais são muito maiores, então é mais pronto socorro, é mais internação, é mais tudo. Então, não permite que a gente viva essa vida tão normal que eu tô falando aqui.
Um tratamento mais individualizado também, né mais personalizado também permite um contato maior com o médico. Eu, por exemplo, tenho um acesso a minha oncologista, então, se eu tiver alguma coisa diferente, nem sempre eu preciso ir até ela, eu só com a tecnologia hoje em dia você manda um WhatsApp e ela cuida de mim. Eu sei que isso não é um que é um privilégio, não é todo mundo que tem esse acesso, mas eu consigo ter, então assim é muito mais qualidade de vida para eu fazer da minha vida uma vida que eu possa ter as minhas atividades normais, de de de eu sou criadora de conteúdos de fazer meus conteúdos em casa, de aceitar algum convite como no Outubro Rosa, por exemplo, de fazer vários trabalhos legais, que isso é muito motivador para mim também. Então, é muito mais qualidade de vida assim.

Ludimila – A Jussara diz que sabe que nem todas as mulheres vão receber o mesmo tratamento que ela, então, os casos podem variar. Mas, de modo geral, a oncologista Debora Gagliato reforça essa questão da qualidade de vida. Ela explica porque o câncer impacta menos a qualidade de vida das pacientes hoje.

Debora – Os tratamentos são menos tóxicos, mais eficazes, mas, ainda assim, o câncer tem uma gama de efeitos colaterais que o paciente vai experimentar ao longo do seu tratamento. A gente sabe que cada vez mais o paciente precisa de uma rede de apoio adequada para acompanhar esse paciente, para estar junto, para ajudar no dia a dia, isso é muito importante. Mas, em geral, os pacientes conseguem uma melhora importante, tanto em perfil de efeitos colaterais, quanto também em medicamentos de suporte que a gente tem disponível para que o paciente tenha o mínimo de toxicidade em todos os tratamentos que ele faz.

Ludimila – O estado emocional e psicológico que a pessoa vai ter ao longo do tratamento também faz toda diferença. Além do suporte de outras pessoas, a paciente deve ter algum acompanhamento psicológico, feito por profissionais da área

Debora – Quando você tem o diagnóstico de câncer de mama, é crucial que o paciente tenha apoio psicológico, converse, possa exprimir todos os efeitos que ele vem sentindo, não só efeitos colaterais, mas também os efeitos de experiência, que ele vem, né de como a família está lidando com isso, como ele vai ir adiante com trabalho, com cuidado com a família, porque é realmente bastante complexo. Os compromissos no hospital, em geral, são muitos.

Ludimila – Não se pode deixar de lado os desafios que acompanham essa jornada. Cirurgias, enjoos, tonturas, dores, preocupação, autoestima abalada… Mas é fundamental seguir o tratamento e buscar fazer atividades que proporcionem bem-estar. Aqui, então, vai a clássica pergunta para a Jussara: hoje em dia, o que você faz para ter uma vida com saúde?

Jussara – Eu me agrado muito [risos]. Eu tento fazer todas as coisas que eu gosto na medida do possível, de realizar meus sonhos e de estar feliz dentro dessa condição. Porque as pessoas sempre falam de alimentação, de atividade física. Isso é importantíssimo, mas eu sempre falo da saúde mental. De procurar ajuda mesmo com terapia e de fazer as coisas que eu gosto.
Eu crio muitas memórias, principalmente com a minha filha que mora comigo, que já é mulher, vai fazer 30 anos. A gente cria muitas memórias juntas. Isso é fundamental para a saúde mental, é fundamental para você seguir num tratamento tão difícil.
Eu sempre me alimentei bem. E atividade física foi sempre uma coisa que eu gostei muito, então eu tenho essa sorte de ter sempre é praticado atividade física regular de alguma maneira, mesmo durante o tratamento. Não o tratamento todo, teve uma época, principalmente no tratamento primário, que não dava, mas quando eu me sentia melhor, eu ia dar uma caminhada no parque.

Ludimila – É importante dizer que o sentido de “vida normal” é relativo, e a experiência vai ser diferente para cada pessoa diagnosticada com câncer de mama. Aqui, estamos falando apenas do caso da Jussara. E quando ela fala de privilégios, de ter acesso rápido à médica que cuida dela ou mesmo aos tratamentos que faz pelo plano de saúde, o fato é que nem todas as pessoas têm o mesmo acesso ao diagnóstico e aos tratamentos adequados.
Um estudo feito pelo Observatório de Oncologia mostrou, entre outros achados, uma relação entre a cor da pele das mulheres diagnosticadas com câncer de mama e o diagnóstico e tratamento da doença. Eu publiquei os resultados e análises desse levantamento em 2020 em uma reportagem que fiz para o jornal Estadão e leio aqui um trecho da matéria. O link vai estar no roteiro desse episódio no site do Oxigênio.
“Pacientes brancas fizeram a maioria das mamografias aprovadas (39%) em relação a pardas (19%) e pretas (4%). Enquanto 65% das mulheres brancas foram diagnosticadas em até 30 dias, essa proporção foi de 61% para pretas e pardas, que também apresentam mais diagnóstico avançado do que precoce em relação às brancas.”
Ou seja, mulheres negras, provavelmente mais pobres, recebem o diagnóstico mais tarde e, consequentemente, em um estágio mais avançado da doença do que mulheres brancas. Mais uma vez, as condições socioeconômicas precisam ser consideradas no manejo da saúde para todas as condições. Também falamos disso no episódio anterior do Vida com Saúde, em que abordamos como questões sociais e econômicas se relacionam com a incidência de suicídio no Brasil. Depois de ouvir esse aqui, se quiser, vai lá ouvir o outro.

Ludimila – Para este episódio, a gente fez uma espécie de quadro de perguntas e respostas. Ouvindo e conversando com algumas pessoas, surgem dúvidas em comum sobre câncer de mama. Então, vamos sanar essas dúvidas agora com a médica Debora Gagliato.
Debora, o autoexame, conhecido como exame de toque, ainda é importante para o diagnóstico do câncer de mama?

Debora – Ele não substitui de maneira alguma mamografia e ultrassonografia das mamas, mas ele pode ajudar a paciente a se conhecer e detectar nódulos de intervalo, lesões de intervalo. Então, por exemplo, uma paciente que faz a mamografia todos os anos, às vezes, entre esse intervalo de um ano para o outro, pode ter um desenvolvimento de um tumor mais agressivo, que se divide mais rápido e que seria perdido nesse tempo de tratamento. Então, a paciente se conhecer, ela saber qual o padrão da mama dela. Então, ela escolhe um dia do mês do ciclo menstrual para apalpar, em geral uma semana após o primeiro dia do ciclo menstrual, é importante para ela se conhecer e, eventualmente, antecipar a consulta, a avaliação médica. Mas jamais o autoexame deve substituir os exames de rotina, os exames padrão.

Ludimila – É possível falar em cura do câncer de mama? Se sim, em que condições?

Debora – A cura, na verdade, é a regra para as mulheres diagnosticadas com câncer de mama localizado. Então, quando você tem um diagnóstico da paciente com câncer confinado à mama, a taxa de cura, em geral, fica em torno de 95%. Quando a doença já é mais locorregionalmente avançada, ainda se pode falar em cura, mas essa taxa é um pouquinho menor; em geral, ela fica entre 75%, 80%. No metastático, como eu falei, a regra é que seja uma doença incurável, mas mesmo nesse contexto, os tratamentos sistêmicos são tão ativos que podem serem associados com um grupo de pacientes que pode até experimentar o que a gente chama de resposta completa sustentada, que é aquele paciente em que os exames vêm sempre negativos e isso persiste ao longo do tempo, ao longo do acompanhamento. Mas acho que a mensagem que tem que ser passada é que quando o câncer de mama é identificado inicial, a maioria grande maioria dos pacientes fica curada.

Ludimila – Com os tratamentos mais atuais disponíveis, a quimioterapia e a radioterapia ainda são necessárias?

Debora – Não. Na verdade, é a exceção hoje, né. Por exemplo, para uma paciente que é diagnosticada com câncer de mama hormonal, pequeno, localizado e já está na menopausa, é a exceção que precisa de quimio. Para você ter uma ideia, 85% das pacientes não precisam. A radioterapia também. Ela depende da extensão da doença, do tipo de cirurgia e não é a regra para todos os pacientes, não, na verdade, é a exceção para alguns grupos.

Ludimila – O mesmo vale para a cirurgia?

Debora – O mesmo não. A cirurgia, Todas as mulheres com câncer de mama precisam operar. Isso ainda é um paradigma que continua e continua válido, né? Existem estudos em andamento avaliando a omissão de cirurgia, mas ainda não são estudos que estão prontos para serem adotados na prática.

Ludimila – Você gostou desse quadro de perguntas e respostas? Me conta sua opinião escrevendo uma mensagem lá no nosso perfil no Instagram: @umavidacomsaude.com.br. Esse foi o terceiro episódio do podcast Vida do Saúde, um projeto desenvolvido para o curso de pós-graduação em Jornalismo Científico do Labjor, da Unicamp. Eu, Ludimila Honorato, faço produção, reportagem e roteiro. A orientação, revisão e edição do roteiro são de Simone Pallone, coordenadora do podcast Oxigênio. Os trabalhos técnicos são de Rafael Pereira, bolsista do Serviço de Apoio ao Estudante, e de Octávio Fonseca, da Rádio Unicamp.