17/11 - Só excepcionalidades obrigam plano de saúde a reembolsar despesas fora da rede credenciada

STJnoticias

O plano de saúde só é obrigado a reembolsar despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada em situações excepcionais, como a falta de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Um consumidor, no Espírito Santo, ajuizou ação de indenização por danos morais e materiais contra a operadora do plano após ela se negar a cobrir uma cirurgia feita por médico e em hospital fora da rede credenciada. O Tribunal de Justiça estadual condenou a operadora a reembolsar parcialmente o beneficiário, apenas quanto ao gasto se o procedimento fosse feito por meio de credenciados. No Superior Tribunal de Justiça (STJ), a Segunda Seção unificou o entendimento entre as Terceira e Quarta Turmas sobre esse assunto. Para o ministro relator Marco Aurélio Bellizze, o Tribunal estadual reconheceu que o procedimento realizado pelo consumidor não se enquadrava como urgência ou emergência –o que, por completa ausência de previsão legal e contratual, não era o caso de reembolso das despesas. Do Superior Tribunal de Justiça, Fátima Uchôa. Mais detalhes: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/17112020-Apenas-situacoes-excepcionais-obrigam-plano-de-saude-a-reembolsar-despesas-fora-da-rede-credenciada.aspx