16/06 - Plano de saúde deve indenizar paciente por recusa de cobertura de transplante de fígado

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A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça manteve acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que condenou um plano de saúde a reembolsar em 87 mil reais um paciente que, após a recusa da operadora, precisou realizar o transplante de fígado por conta própria. No recurso ao STJ, a operadora alegou que o contrato celebrado com o consumidor excluía a cobertura desse tipo de procedimento. Afirmou ainda que o paciente optou, por sua conta e risco, por realizar a cirurgia fora da rede hospitalar credenciada, de modo que o plano não poderia ser responsabilizado. Para o colegiado, no entanto, a condenação da operadora de saúde pelos danos materiais causados ao paciente teve embasamento tanto na recusa imotivada da cobertura, quanto no descumprimento de sentença proferida em outra ação, que já havia determinado ao plano o pagamento do transplante. Segundo a relatora, ministra Nancy Andrighi, se o requerimento para a realização do transplante é indevidamente negado, não há outra opção para o beneficiário senão fazer a cirurgia por conta própria, custeando o tratamento ou buscando o Sistema Único de Saúde. De acordo com a ministra, nessa circunstância, não se pode admitir que o beneficiário suporte, nem mesmo em parte, o prejuízo gerado pela operadora de plano de saúde que, em flagrante desrespeito ao contrato e à ordem judicial, se nega a cumprir a obrigação que lhe foi imposta.

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